Kurumsal sağlık sigortasında yenileme dönemi yaklaştığında en fazla konuşulan göstergelerden biri hasar/prim oranıdır.
İK yöneticileri, satın alma ekipleri ve şirket yönetimleri çoğu zaman sigorta şirketinden şu cümleyi duyar:
“Grubunuzun hasar/prim oranı yükseldi.”
Ardından da yeni dönem primi gelir.
Bu noktada oran, çoğu zaman fiyat artışının gerekçesi olarak görülür. Oysa hasar/prim oranı tek başına bir sonuçtur. Asıl önemli olan, bu sonucu hangi kullanım davranışlarının oluşturduğunu anlamaktır.
Çünkü aynı hasar/prim oranına sahip iki şirketin sağlık sigortası yapısı birbirinden tamamen farklı olabilir.
Bu nedenle doğru soru:
“Hasar/prim oranımız kaç?”
değil,
olmalıdır.
Basit anlatımla hasar/prim oranı, sigortalı grubun belirli bir dönemde oluşturduğu sağlık giderleri ile poliçe için ödenen prim arasındaki ilişkiyi gösterir.
Örneğin bir şirket sağlık sigortası için 10 milyon TL prim ödemiş ve aynı dönemde sigortalı grubun sağlık giderleri 8 milyon TL olmuşsa, kaba bir yaklaşımla hasar/prim oranı %80 seviyesindedir.
Ancak gerçek teknik hesaplamalarda sigorta şirketlerinin kullandığı kazanılmış prim, gerçekleşmiş veya muallak hasarlar gibi unsurlar nedeniyle yöntem farklılaşabilir.
Bu nedenle şirketin yalnızca oranı değil, hesaplamanın hangi dönem ve hangi veriler üzerinden yapıldığını da anlaması önemlidir.
Kurumsal sağlık sigortasında en sık yapılan hatalardan biri budur.
Hasar/prim oranı yüksekse:
“Poliçe kötü kullanılmış.”
sonucuna hemen varılır.
Oysa durum böyle olmayabilir.
500 çalışanlı bir şirkette birkaç ciddi ameliyat, onkolojik tedavi veya yüksek maliyetli sağlık vakası toplam hasarı önemli ölçüde yükseltebilir.
Bu durumda oran yüksek görünür ancak şirketin sağlık planında yapısal bir problem olmayabilir.
Başka bir şirkette ise aynı oran;
nedeniyle oluşmuş olabilir.
İki şirketin hasar/prim oranı aynı olabilir.
Ama çözümü kesinlikle aynı değildir.
Tek başına söylemek mümkün değildir.
%90 oranı görüldüğünde ilk yapılması gereken şey oranı “iyi veya kötü” diye etiketlemek değil, parçalarına ayırmaktır.
Şu sorular sorulmalıdır:
Toplam hasarın ne kadarı ayakta tedaviden geliyor?
Ne kadarı yatarak tedavi kaynaklı?
Birkaç yüksek maliyetli vaka toplam sonucu bozuyor mu?
En fazla hangi hastaneler kullanılıyor?
Hangi branşlarda yoğunluk var?
Aile bireylerinin kullanımı çalışanlardan farklı mı?
Bir önceki yıla göre kullanım sıklığı nasıl değişti?
Çalışan sayısı veya yaş dağılımında değişiklik oldu mu?
Bu cevaplar görülmeden %90 oranını yorumlamak eksik olur.
Somut bir örnek düşünelim.
Toplam prim: 20 milyon TL
Toplam sağlık gideri: 18 milyon TL
Hasar/prim oranı: yaklaşık %90
Ancak detaylara bakıldığında sağlık giderlerinin önemli bölümünün üç yüksek maliyetli yatarak tedavi vakasından kaynaklandığı görülüyor.
Ayakta tedavi kullanımı ise normal seviyede.
Burada şirketin bütün poliçe yapısını değiştirmek veya çalışanların haklarını azaltmak doğru çözüm olmayabilir.
Toplam prim: 20 milyon TL
Toplam sağlık gideri: 18 milyon TL
Hasar/prim oranı yine yaklaşık %90
Ancak bu kez ortada yüksek maliyetli birkaç vaka yok.
Maliyet;
sonucunda oluşuyor.
Bu şirket için ise network, kullanım alışkanlıkları ve teminat yapısı üzerinde çalışmak anlamlı olabilir.
Hasar/prim oranının gerçekten yönetim aracı haline gelmesi için bu ayrımı görebilmek gerekir.
Kurumsal sağlık poliçelerinde hastane network’ü primin önemli bileşenlerinden biridir.
Şirket çok geniş ve yüksek maliyetli bir sağlık kurumları ağı satın almış olabilir.
Ancak çalışanların gerçek kullanımına bakıldığında ziyaretlerin büyük bölümünün daha sınırlı sayıdaki hastane grubunda gerçekleştiği görülebilir.
Bu durumda şu sorunun sorulması gerekir:
Çalışanlarımızın kullanmadığı bir erişim seviyesi için ne kadar maliyet ödüyoruz?
Fakat bunun tam tersi de mümkündür.
Çalışanların yoğun şekilde kullandığı sağlık kurumlarının network dışına çıkarılması prim avantajı yaratırken çalışan deneyimini ciddi biçimde bozabilir.
Dolayısıyla amaç her zaman network’ü daraltmak değildir.
Amaç:
Yatarak tedavi maliyetleri çoğu zaman dikkat çeker çünkü tek bir vaka yüksek tutarlara ulaşabilir.
Ancak büyük çalışan gruplarında ayakta tedavi kullanımı toplam sağlık maliyetini ciddi biçimde etkileyebilir.
Doktor muayeneleri, laboratuvar, görüntüleme, fizik tedavi ve benzeri hizmetler yüksek frekansta kullanıldığında toplam maliyet büyür.
Bu nedenle şirketler yalnızca toplam tutarı değil:
kişi başına kullanım sıklığını,
branş bazında dağılımı,
aynı kişinin tekrar kullanımını,
sağlık kurumu bazında yoğunlaşmayı
da takip etmelidir.
Burada amaç çalışanların sağlık hizmetine erişimini zorlaştırmak değildir.
Ama kullanım davranışını anlamadan sağlık maliyetini yönetmek de mümkün değildir.
Şirketin hasar/prim oranı düşük olabilir.
Bu ilk bakışta olumlu görünür.
Fakat çalışanlar:
sadece düşük hasar oranına bakarak sağlık planının başarılı olduğu söylenemez.
Tam tersine çok düşük kullanım bazen çalışanların poliçeden faydalanamadığını veya haklarını bilmediğini de düşündürebilir.
Bu nedenle şirketin hedefi:
Bu ayrım önemlidir.
Hayır.
Hasar/prim performansı yenileme fiyatlamasında önemli unsurlardan biridir ancak tek faktör değildir.
Fiyatı etkileyebilecek başka değişkenler de vardır:
Dolayısıyla şirketin:
“Hasar/prim oranımız %X, o halde fiyatımız şu kadar artmalı.”
şeklinde mekanik bir sonuca varması da doğru değildir.
Yenileme teklifini oluşturan bütün faktörlerin birlikte değerlendirilmesi gerekir.
Bu da sık karşılaştığımız yanlışlardan biridir.
Oran yükselince:
“Ayakta tedavi limitini düşürelim.”
“Hastane ağını daraltalım.”
“Bazı teminatları çıkaralım.”
yaklaşımı devreye girebilir.
Bunların bazıları doğru koşullarda anlamlı olabilir.
Ancak analiz yapılmadan uygulandığında kısa vadede prim düşerken çalışan deneyimi zarar görebilir.
Önce şu ayrım yapılmalıdır:
Maliyet yapısal mı?
Geçici yüksek vakalardan mı kaynaklanıyor?
Network mü pahalı?
Kullanım frekansı mı yükseldi?
Teminat tasarımında mı problem var?
Çalışan grubunun demografisi mi değişti?
Sebep bulunmadan çözüm üretmek çoğu zaman maliyeti başka bir noktaya taşır.
Yenileme döneminde sadece tek satırlık hasar/prim oranı görmek yerine şirketin mümkün olduğu ölçüde şu tabloyu istemesi daha anlamlıdır:
Böyle bir rapor, hasar/prim oranını bir “kötü haber rakamı” olmaktan çıkarıp yönetilebilir veriye dönüştürür.
Şirket mevcut yapısını bilmiyorsa yenileme görüşmesinde elinde genellikle tek argüman kalır:
“Fiyat çok yüksek, indirim yapın.”
Ancak kullanım yapısını biliyorsa görüşmenin seviyesi değişir.
Şirket artık şu soruları sorabilir:
Artışın ne kadarı gerçek kullanım performansından kaynaklanıyor?
Yüksek maliyetli vakaların etkisi nasıl değerlendirildi?
Alternatif network senaryosunda prim nasıl değişiyor?
Teminat yapısını değiştirmeden maliyet kontrolü mümkün mü?
Belirli değişikliklerin çalışan deneyimine etkisi ne olur?
İşte bu noktada satın alma süreci fiyat pazarlığından çıkar ve sağlık planı yönetimine dönüşür.
Biz hasar/prim oranını yalnızca yenileme fiyatının gerekçesi olarak görmüyoruz.
Bizim için bu oran:
Oranın arkasındaki kullanım davranışını anlamaya çalışıyoruz.
Hangi sağlık kurumlarının kullanıldığına bakıyoruz.
Ayakta ve yatarak tedaviyi ayrı değerlendiriyoruz.
Yüksek maliyetli vakaların etkisini inceliyoruz.
Teminatların nasıl kullanıldığını görüyoruz.
Mümkün olduğunda çalışan deneyimini de bu tabloya ekliyoruz.
Çünkü bir şirketin sağlık planını yalnızca tek bir yüzdeyle yönetmek mümkün değildir.
Doğru soru:
“Hasar/prim oranımız kaç?”
değil,
“Bu oran bize sağlık planımızla ilgili hangi kararı almamız gerektiğini söylüyor?”
olmalıdır.
